국민건강보험 가입과 요양급여의 수급 : 1 가입으로 국민건강보험에 이해가 있으시기 바랍니다.
국민건강보험 가입과 요양급여의 수급 : 1 가입(국민건강보험 개관,건강보험의 가입, 직장가입자 가입 및 자격유지,자격의 변동 및 상실,실업자의 직장가입자 자격 유지)등에 대하여 정리하였습니다.

Ⅰ 국민건강보험(직장가입자) 개관

1. “건강보험”이란?

1.1 국민건강보험의 의의

1.1.1 국민건강보험제도의 개념

. “국민건강보험제도”란 질병이나 부상으로 인해 발생한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여, 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리·운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도를 말합니다(국민건강보험공단 홈페이지 – 정책센터 – 국민건강보험).

1.1.2 국민건강보험의 특성

의무적인 보험가입 및 보험료 납부

보험가입을 기피할 수 있도록 제도화될 경우 질병위험이 큰 사람만 보험에 가입하여 국민 상호간 위험분담 및 의료비 공동해결이라는 건강보험제도의 목적을 실현할 수 없기 때문에 일정한 법적요건이 충족되면 본인의 의사와 관계없이 건강보험가입이 강제되며 보험료 납부의무가 부여됩니다(국민건강보험공단 홈페이지 – 정책센터 – 국민건강보험).

부담능력에 따른 보험료 부과

민간보험은 보장의 범위, 질병위험의 정도, 계약의 내용 등에 따라 보험료를 부담하는데 비해, 사회보험방식으로 운영되는 국민건강보험은 사회적 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하는 것을 목적으로 하므로 소득수준 등 보험료 부담능력에 따라서 보험료를 부과합니다(국민건강보험공단 홈페이지 – 정책센터 – 국민건강보험).

균등한 보장

민간보험은 보험료 수준과 계약내용에 따라 개인별로 다르게 보장되지만, 사회보험인 국민건강보험은 보험료 부담수준과 관계없이 관계법령에 따라 균등하게 보험급여가 이루어집니다(국민건강보험공단 홈페이지 – 정책센터 – 국민건강보험).

1.2 국민건강보험 적용 대상자

1.2.1 적용 대상자

국내에 거주하는 국민은 다음의 어느 하나에 해당하는 사람을 제외하고는 건강보험의 가입자(이하 “가입자”라 함) 또는 피부양자가 됩니다(「국민건강보험법」 제5조제1항).

「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람

「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 “유공자 등 의료보호대상자”라 함). 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람은 가입자 또는 피부양자가 됩니다.

√ 유공자 등 의료보호대상자 중 건강보험의 적용을 보험자에게 신청한 사람
√ 건강보험을 적용받고 있던 사람이 유공자 등 의료보호대상자로 되었으나 건강보험의 적용배제신청을 보험자에게 하지 않은 사람

※ 피부양자란?

“피부양자”란 다음의 어느 하나에 해당하는 사람 중 직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 사람을 말합니다(

「국민건강보험법」 제5조제2항).

직장가입자의 배우자

직장가입자의 직계존속(배우자의 직계존속을 포함)

직장가입자의 직계비속(배우자의 직계비속을 포함)과 그 배우자

직장가입자의 형제·자매

피부양자가 되려면 다음의 요건을 모두 충족해야 합니다(

「국민건강보험법 시행규칙」 제2조제1항).

「국민건강보험법 시행규칙」 별표 1에 따른 부양요건에 해당할 것

「국민건강보험법 시행규칙」 별표 1의2에 따른 소득 및 재산요건에 해당할 것

※ 외국인의 건강보험 가입에 대해 더 알아보기(『결혼이민자』, 『외국인투자자』, 『외국인근로자 고용·취업』, 『재외동포』)

Ⅱ 건강보험의 가입

1. 직장가입자 가입 및 자격유지

1.1 국민건강보험 직장가입자 자격

1.1.1 직장가입자의 범위

모든 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원은 직장가입자가 됩니다(「국민건강보험법」 제6조제2항 본문).

다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 직장가입자가 될 수 없습니다(「국민건강보험법」 제6조제2항 단서 및 「국민건강보험법 시행령」 제9조).

고용 기간이 1개월 미만인 일용근로자
「병역법」에 따른 현역병(지원하지 않고 임용된 하사를 포함), 전환복무된 사람 및 군간부후보생
선거에 당선되어 취임하는 공무원으로서 매월 보수 또는 보수에 준하는 급료를 받지 않는 사람
비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자
비상근 교직원 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 시간제공무원 및 교직원
소재지가 일정하지 않은 사업장의 근로자 및 사용자
근로자가 없거나 비상근 근로자 또는 1개월 동안의 소정근로시간이 60시간 미만인 단시간근로자만을 고용하고 있는 사업장의 사업주

※ 관련 판례 고용기간이 1개월 이상 지속된 일용근로자의 직장가입자 해당 여부(대법원 2013. 10. 24, 선고, 2013두12461, 판결)

구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다)의 목적과 입법 취지, 법에서 규정하는 직장가입자의 범위 및 사업장의 의미 등을 종합적으로 고려하면, 건설업체가 다수의 건설공사를 수급하여 이를 시공하면서 일용근로자를 고용하여 각 공사현장에서 근무하도록 하는 경우 건설업체에 고용된 일용근로자가 하나의 공사현장에서는 1월 미만 기간 동안 근무하였다고 하더라도 그 건설업체에서 수급한 다수의 공사현장에서 계속 근무함으로써 그 고용기간이 1월 이상 지속되었다면, 특별한 사정이 없는 한 그 일용근로자는 건설업체에 소속되어 그 사용자와 고용관계를 맺고 1월 이상 기간 동안 고용된 근로자로서 법에서 정한 직장가입자에 해당한다고 보는 것이 타당하다.

1.2 직장가입자 자격의 취득

1.2.1 직장가입자 자격 취득 시기

직장가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자의 자격을 얻습니다. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 사람은 그 해당되는 날에 각각 자격을 얻습니다(「국민건강보험법」 제8조제1항).

「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람이었던 사람: 그 대상자에서 제외된 날
직장가입자의 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함. 이하 같음)이었던 사람: 그 자격을 잃은 날
「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받는 사람(이하 “유공자 등 의료보호대상자”라 함)이었던 사람: 그 대상자에서 제외된 날
보험자에게 건강보험의 적용을 신청한 유공자 등 의료보호대상자: 그 신청한 날

1.2.2 직장가입자 자격 취득 신고

직장가입자의 사용자는 해당 사업장의 근로자·공무원 및 교직원이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그에 관한 내역을 자격을 취득한 날부터 14일 이내에 직장가입자 자격취득 신고서를 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 제출해야 합니다(「국민건강보험법」 제8조제2항, 「국민건강보험법 시행규칙」 제4조제2항 전단 및 별지 제6호서식).

직장가입자가 아닌 사람이 직장가입자인 근로자·사용자·공무원 및 교직원이 된 경우
직장가입자인 근로자·사용자가 다른 사업장의 직장가입자가 되거나 직장가입자인 공무원·교직원이 된 경우
직장가입자인 공무원·교직원이 직장가입자인 근로자·사용자가 되거나 소속 기관장을 달리하는 기관으로 전출된 경우
피부양자와 해당 직장가입자의 관계를 주민등록표 등본으로 확인할 수 없을 때에는 가족관계등록부의 증명서 1부를 첨부해야 합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제4조제2항 후단).

사용자는 공단에 신고한 직장가입자의 내용이 변경된 경우에는 변경된 날부터 14일 이내에 직장가입자 내용변경 신고서를 공단에 제출해야 합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제4조제5항 및 별지 제9호서식).

2. 자격의 변동 및 상실

2.1 직장가입자 자격의 변동

2.1.1 직장가입자 자격의 변동 사유

직장가입자는 다음의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격이 변동됩니다(「국민건강보험법」 제9조제1항제1호부터 제4호까지, 제7조제2호).

지역가입자가 적용대상사업장의 사용자로 되거나, 근로자·공무원 또는 교직원(이하 “근로자 등”이라 함)으로 사용된 날
직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자 등으로 사용된 날
직장가입자인 근로자 등이 그 사용관계가 끝난 날의 다음 날
적용대상사업장에 휴업·폐업 등의 사유가 발생한 날의 다음 날

2.1.1 직장가입자 자격의 변동 신고

. 직장가입자의 자격이 변동된 경우 직장가입자의 사용자와 지역가입자의 세대주는 다음의 구분에 따라 각각 그 명세를 자격이 변동된 날부터 14일 이내에 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 신고해야 합니다(「국민건강보험법」 제9조제2항, 「국민건강보험법 시행규칙」 제4조제1항 및 제2항).

자격 변동 사유	변동 신고자	제출 서류
지역가입자가 적용대상사업장의 사용자로 되거나, 근로자 등으로 사용된 경우	직장가입자의 사용자	▪ 직장가입자 자격취득 신고서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제6호서식) ▪ 가족관계등록부의 증명서 1부(피부양자와 해당 직장가입자의 관계를 주민등록표 등본으로 확인할 수 없을 경우만 해당)
직장가입자가 다른 적용대상사업장의 사용자로 되거나 근로자 등으로 사용된 경우
직장가입자인 근로자 등이 그 사용관계가 종료된 경우	지역가입자의 세대주	▪ 지역가입자 자격 취득·변동 신고서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제5호서식) ▪ 보험료 감면 증명자료 ※ 다만, 사용자가 직장가입자 자격상실 신고서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제8호서식)를 공단에 제출한 경우에는 지역가입자 자격 취득·변동 신고서를 제출한 것으로 봅니다.
적용대상사업장에 휴업·폐업 등의 사유가 발생한 경우

2.2 직장가입자 자격의 상실

2.2.1 직장가입자 자격의 상실 시기

직장가입자는 다음의 어느 하나에 해당하게 된 날에 그 자격을 상실합니다(「국민건강보험법」 제10조제1항제1호, 제2호, 제5호 및 제6호).

사망한 날의 다음 날
국적을 잃은 날의 다음 날
「의료급여법」에 따라 의료급여를 받는 사람이 된 날
건강보험을 적용받고 있던 사람이 「독립유공자예우에 관한 법률」 및 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료보호를 받게 되어 건강보험의 적용배제신청을 한 날

2.2.2 직장가입자 자격의 상실 신고

. 직장가입자 자격을 상실한 경우 해당 직장가입자의 사용자는 자격을 상실한 날부터 14일 이내에 직장가입자 자격상실 신고서를 공단에 제출해야 합니다(「국민건강보험법」 제10조제2항, 「국민건강보험법 시행규칙」 제4조제4항제2호 및 별지 제8호서식).

3. 실업자의 직장가입자 자격 유지

3.1 임의계속가입자

3.1.1 임의계속가입 제도

. “임의계속가입 제도”란 실업자에 대한 경제적 부담을 완화하고자 임의계속가입자 보험료가 지역보험료 보다 적은 경우 임의계속보험료로 납부할 수 있도록 하는 제도를 말합니다(국민건강보험공단 사이버민원센터 – 건강보험안내 – 취득/가입 직장가입자).

3.1.2 임의계속가입 대상자

. 사용관계가 끝난 사람 중 직장가입자로서의 자격을 유지한 기간이 사용관계가 끝난 날 이전 18개월 동안 통산 1년 이상인 사람은 지역가입자가 된 이후 최초로 지역가입자 보험료를 고지받은 날부터 그 납부기한에서 2개월이 지나기 이전까지 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 직장가입자로서의 자격을 유지할 것을 신청할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제110조제1항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제62조).

3.1.3 임의계속가입자 적용기간

임의계속가입자는 사용관계가 끝난 날의 다음 날부터 기산(起算)하여 36개월이 되는 날을 넘지 않는 범위에서 다음의 구분에 따른 기간 동안 직장가입자의 자격을 유지합니다. 다만, 신청 후 최초로 내야 할 직장가입자 보험료를 그 납부기한부터 2개월이 지난 날까지 내지 않은 경우에는 그 자격을 유지할 수 없습니다(「국민건강보험법」 제110조제2항 및 「국민건강보험법 시행령」 제77조제1항).

임의계속가입자가 「국민건강보험법」 제9조제1항제2호에 따라 자격이 변동되기 전날까지의 기간
임의계속가입자가 「국민건강보험법」 제10조제1항에 따라 그 자격을 잃기 전날까지의 기간

「의료급여법」 제3조제1항제2호에 따른 수급권자가 되어 직장가입자의 자격이 상실된 임의계속가입자가 「국민건강보험법」 제8조제1항제1호에 따라 가입자의 자격을 다시 취득한 경우로서 다시 취득한 날이 위에 따른 사용관계가 끝난 날의 다음 날부터 36개월 이내이면 공단이 정하는 기간 안에 임의계속가입의 재적용을 신청할 수 있습니다( 「국민건강보험법 시행령」 제77조제2항 전단).

이 경우 신청자는 가입자의 자격을 다시 취득한 날부터 위에 따른 기간 동안 임의계속가입자로서의 자격을 유지합니다( 「국민건강보험법 시행령」 제77조제2항 후단).

3.1.4 보험료

. 임의계속가입자의 보수월액은 보수월액보험료가 산정된 최근 12개월간의 보수월액을 평균한 금액으로 하며, 보수월액보험료는 그 임의계속가입자가 전액을 부담하고 납부합니다(「국민건강보험법」 제110조제3항 및 제5항).

3.2 임의계속가입의 신청 및 탈퇴

3.2.1 임의계속가입의 신청

. 임의계속가입자가 되려는 사람은 사유에 따라 임의계속가입 신청서에 다음의 서류를 첨부하여 공단에 제출해야 합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제2조제4항제1호·제2호·제3호, 제61조제1항제1호·제2호, 제63조제1항 및 별지 제39호서식).

서류 첨부 사유		첨부 서류
주민등록표 등본으로 피부양자 자격의 인정기준(「국민건강보험법 시행규칙」 제2조제1항) 충족 여부를 확인할 수 없는 경우		가족관계등록부의 증명서 1부
피부양자가 장애인, 국가유공자 등 또는 보훈보상대상자인 경우		「장애인복지법」에 따라 등록된 장애인, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 에 따른 국가유공자 등으로서 상이등급 판정을 받은 사람 및 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」에 따른 보훈보상대상자로서 상이등급 판정을 받은 사람임을 증명할 수 있는 서류 1부
피부양자가 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 1의2 제1호다목에 따른 인정을 받으려는 경우		「국민건강보험법 시행규칙」 별표 1의2 제1호다목에 해당하는 사실을 확인하기 위하여 공단이 요구하는 서류(폐업 사실을 입증할 수 있는 서류, 「도시 및 주거환경정비법」에 따른 주택재건축사업의 사업자등록증 사본 등)
재외국민		주민등록표 등본 1부
외국인	외국국적동포	국내거소신고증 사본 또는 국내거소신고 사실증명 1부
	그 밖의 외국인	외국인등록증 사본 또는 외국인등록 사실증명 1부

3.2.2 임의계속가입 탈퇴

. 임의계속가입자로서의 자격을 더 이상 유지하지 않으려는 사람은 임의계속탈퇴 신청서를 공단에 제출해야 합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제63조제2항 및 별지 제39호서식).

4. 건강보험증 발급

4.1 건강보험증 발급

4.1.1 건강보험증의 발급

. 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 직장가입자·피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함. 이하 같음)의 자격 취득 또는 변경 신고를 접수한 경우에는 지체 없이 건강보험증을 가입자 또는 사용자에게 발급해야 합니다(「국민건강보험법」 제12조제1항, 「국민건강보험법 시행규칙」 제5조제1항∙2항, 별지 제10호서식, 제11호서식 및 제11호의2서식).

※ 『모바일 건강보험증의 발급』에 관한 개정규정은 2020년 11월 1일 이후 건강보험증 발급을 신청하는 경우부터 적용합니다(「국민건강보험법 시행규칙」(보건복지부령 제759호, 2020. 10. 30. 개정, 2020. 11. 1. 시행) 부칙 제2조).

4.2 건강보험증 제출

4.2.1 건강보험증의 제출

직장가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받을 때에는 천재지변이나 그 밖의 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 건강보험증을 요양기관에 제출해야 합니다(「국민건강보험법」 제12조제2항).

다만, 직장가입자 또는 피부양자는 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서로 요양기관이 그 자격을 확인할 수 있으면 건강보험증을 제출하지 않을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제12조제3항).

※ “요양급여” 및 “요양기관” 더 알아보기

4.3 건강보험급여 부정수급 금지

직장가입자·피부양자는 자격을 상실한 후 자격을 증명하던 서류를 사용하여 보험급여를 받아서는 안 됩니다(「국민건강보험법」 제12조제4항).

누구든지 건강보험증이나 신분증명서를 다른 사람에게 양도하거나 대여하여 보험급여를 받게 해서는 안 되며, 양도 또는 대여를 받거나 그 밖에 이를 부정하게 사용하여 보험급여를 받아서는 안 됩니다(「국민건강보험법」 제12조제5항 및 제6항).

4.3.2 위반 시 제재

. 이를 위반하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 경우에는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「국민건강보험법」 제115조제4항).