국민건강보험 가입과 요양급여의 수급 : 2 건강보험급여의 수급을 통하여 보험급여에 대한 이해가 있으시기 바랍니다.
국민건강보험 가입과 요양급여의 수급 : 2 건강보험급여의 수급(요양급여 및 비급여의 범위, 요양비, 부가급여, 장애인 보조기기에 대한 보험급여, 건강검진, 건강보험급여의 제한 및 지급정지)등을 정리하였습니다.

Ⅲ 건강보험급여의 수급

1. 요양급여 및 비급여의 범위

1.1 요양급여

1.1.1 요양급여 대상

직장가입자와 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함. 이하 같음)는 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음의 요양급여를 받을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제41조제1항).

진찰·검사
약제·치료재료의 지급
처치·수술 및 그 밖의 치료
예방·재활
입원
간호
이송

※ 요양기관 범위

요양급여(간호와 이송은 제외)는 다음의 요양기관에서 실시합니다(

「국민건강보험법」 제42조제1항 전단).

「의료법」에 따라 개설된 의료기관

「약사법」에 따라 등록된 약국

「약사법」에 따라 설립된 한국희귀·필수의약품센터

「지역보건법」에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소

「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소

다만, 보건복지부장관은 공익이나 국가정책에 비추어 요양기관으로 적합하지 않다고 인정되는 의료기관 등으로서 다음에 해당하는 의료기관 또는 약국은 요양기관에서 제외할 수 있습니다(

「국민건강보험법」 제42조제1항 후단 및

「국민건강보험법 시행령」 제18조제1항).

「의료법」에 따라 개설된 부속 의료기관

「사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 수용된 사람의 진료를 주된 목적으로 개설된 의료기관

본인일부부담금을 받지 않거나 경감하여 받는 등의 방법으로 가입자나 피부양자를 유인하는 행위 또는 이와 관련하여 과잉 진료행위를 하거나 부당하게 많은 진료비를 요구하는 행위를 하여 다음의 어느 하나에 해당하는 업무정지 처분 등을 받은 의료기관

√ 「국민건강보험법」에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료기관

√ 「의료법」에 따른 면허자격정지 처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인이 개설·운영하는 의료기관

「국민건강보험법」에 따른 업무정지 처분 절차가 진행 중이거나 업무정지 처분을 받은 요양기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국

1.2 비급여

1.2.1 비급여 대상

. 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등은 요양급여대상에서 제외되는 비급여대상으로 정할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제41조제4항).

※ 비급여대상의 세부 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2 에서 확인할 수 있습니다.

1.3 본인일부부담금

1.3.1 본인일부부담금의 부담률 예시

입원진료를 받는 경우

요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 “식대가산금액”이라 함)을 포함]의 100분의 50을 더한 금액을 본인이 부담합니다[「국민건강보험법」 제44조제1항, 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2 제1호가목1)].

다만, 상급종합병원에서 「국민건강보험법」 제43조에 따라 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실·3인실·4인실 및 정신과 입원실의 2인실·3인실·4인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 각각 100분의 50·100분의 40·100분의 30으로 하고, 종합병원·병원·한방병원·요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정함)·정신병원에서 신고한 입원병실 중 일반입원실의 2인실·3인실 및 정신과 입원실의 2인실·3인실을 이용한 경우에는 그 입원료에 한정하여 각각 100분의 40·100분의 30으로 하며, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 격리 입원에 대해서는 그 입원료에 한정하여 100분의 10으로 합니다[「국민건강보험법」 제44조제1항, 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2 제1호가목1)].

요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 경우

「의료법」에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 본인이 부담합니다[「국민건강보험법」 제44조제1항, 「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 및 별표 2 제1호가목2)].

처방전에 따라 의약품을 조제 받은 경우

진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 30을 본인이 부담합니다[「국민건강보험법」 제44조제1항 및 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호다목1) ].

√ 이 때 65세 이상인 가입자 또는 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함)가 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우 본인부담액은 다음과 같습니다[「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호다목1), 「국민건강보험법 시행규칙」 제13조 및 별표 4 제1호].

① 요양급여비용 총액이 10,000원을 넘지 않는 경우: 1,000원
② 요양급여비용 총액이 10,000원을 넘고 12,000원을 넘지 않는 경우: 요양급여비용 총액 X 20/100

※ 그 밖에 본인일부부담금에 대한 자세한 사항은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」(보건복지부고시 제2022-136호, 2022. 5. 31. 발령·시행)에서 확인할 수 있습니다.2년

Q. 몸 상태가 좋지 않아 집 근처에 있는 병원에서 진찰을 받았는데, 상급종합병원에서 정밀 진단을 받아보라는 소견을 들었습니다. 상급종합병원이란 어떤 병원을 말하는 건가요?

A. 상급종합병원이란 일정 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 말합니다.

상급종합병원은 「상급종합병원의 지정 및 평가에 관한 규칙」에서 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 두고 인력·시설·장비 등을 갖추는 등 「의료법」에서 정하고 있는 요건을 충족해야 합니다(「의료법」 제3조의4제1항).

1.3.2 납부 방법

. 본인일부부담금은 요양기관의 청구에 따라 요양급여를 받는 사람이 요양기관에 납부합니다(「국민건강보험법 시행령」 제19조제2항 전단).

※ 포괄수가제란?

포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System)는 치료과정이 비슷한 입원환자들을 묶어, 그 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지급방식을 말하며, 포괄수가제 하에서는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 됩니다.

포괄수가제는 수정체수술(백내장수술), 편도 및 아데노이드 수술, 항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술), 자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만에 대한 입원진료의 경우 적용됩니다.

<국민건강보험공단 – 정책센터 – 보험급여 – 진료내역 포괄수가제>

1.3.3 건강보험공단의 초과 금액 부담

. 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 「국민건강보험법 시행령」 별표 3에 따른 본인부담상한액을 초과한 경우에는 국민건강보험공단이 그 초과 금액을 부담합니다(「국민건강보험법」 제44조제2항 및 「국민건강보험법 시행령」 제19조제4항).

2. 요양비

2.1 요양비(현금급여)

2.1.1 요양비란?

. 직장가입자 및 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함)는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)으로부터 요양비로 지급받을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제49조제1항).

2.1.2 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관

. 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관은 다음과 같습니다(「국민건강보험법」 제49조제1항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제2항).

「국민건강보험법」 제42조에 따라 요양기관에서 제외된 의료기관 등

※ “요양기관에서 제외된 의료기관” 더 알아보기

만성신부전증 환자 중 복막투석으로 요양급여를 받고 있는 사람에게 다음의 물품을 판매하는 요양기관 외의 의약품판매업소

√ 복막관류액
√ 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료(공단에 등록한 의약품판매업소만 해당)

산소치료를 필요로 하는 환자에게 의료용 산소발생기 등으로 산소치료 서비스를 제공하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관(해당 환자가 제공받는 경우만 해당)
당뇨병 환자에게 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소
신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 요양기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소
인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관
양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 요양기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

2.1.3 요양비 수급 사유 및 신청방법

. 요양비를 받을 수 있는 사유 및 그 신청방법은 다음과 같습니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항 및 제3항).

요양비 수급 사유	신청방법
요양기관을 이용할 수 없거나 요양기관이 없어 질병·부상·출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말함)에 대하여 요양을 받은 경우	▪ 요양비 지급청구서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제18호서식) ▪ 요양비 명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 세금계산서를 말함) 사본 1부 ▪ 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부
만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우	▪ 요양비 지급청구서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제18호서식) ▪ 의사의 처방전 1부 ▪ 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부
신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우
산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료 처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받는 경우	▪ 요양비 지급청구서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제19호서식) ▪ 의사의 처방전 1부 ▪ 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 ▪ 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부
당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 요양기관 외의 의료기기판매업소에서 구입·사용한 경우 ※ 당뇨병 관리기기 관련 요양비는 2020년 1월 1일 이후 발행한 처방전에 따라 구입하는 경우부터 적용합니다[(「국민건강보험법 시행규칙」 (보건복지부령 제697호, 2019. 12. 31.) 부칙 제2조].	▪ 요양비 지급청구서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제19호의2서식 또는 별지 제19호의3서식) ▪ 의사의 처방전 1부 ▪ 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부
보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기 또는 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여 받아 사용하는 경우	▪ 요양비 지급청구서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제19호의4서식) ▪ 의사의 처방전 1부 ▪ 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 ▪ 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부
수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말함)를 대여 받아 사용하는 경우	▪ 요양비 지급청구서( 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제19호의5서식) ▪ 의사의 처방전 1부 ▪ 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부 ▪ 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부
요양기관 외의 장소에서 출산한 경우	▪ 요양비 지급청구서(「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제18호서식) ▪ 출산 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

※ 요양비의 종류에 따른 지급기준 및 금액은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지부고시 제2021-331호, 2021. 12. 27. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 별표 6에서 확인할 수 있습니다.20세 이상의 여성

3. 부가급여

3.1 임신·출산·유산 등 진료비 지원대상 및 신청

3.1.1 임신·출산 등 진료비 지원대상

. 임신하거나 출산(유산 및 사산을 포함한다. 이하 같음)한 직장가입자 또는 피부양자는 임신 또는 출산한 사실을 증명하는 확인서를 제출하면 임신·출산 진료비를 지급받을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제50조, 「국민건강보험법 시행령」 제23조제1항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제24조제1항).

※ “피부양자” 더 알아보기

3.1.2 임신·출산 등 진료비 신청방법

. 임신·출산 진료비를 신청하려는 임산부 또는 2세 미만 영유아의 법정대리인(이하 “임산부 등”이라 함)은 건강보험 임신·출산 진료비 지급 신청서를 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함), 금융기관 또는 체신관서에 제출해야 합니다[「국민건강보험법 시행령」 제23조제4항, 「국민건강보험법 시행규칙」 제24조제1항, 제64조제3항제1호, 「임신·출산 진료비 지급 등에 관한 기준」(보건복지부고시 제2021-274호, 2021. 11. 10. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 제3조제1항 및 별지 제1호서식].

※ 임신·출산 진료비는 < 국민건강보험공단 사이버민원센터(minwon.nhis.or.kr) 홈페이지 >를 통해서도 신청할 수 있습니다.

3.2 임신·출산·유산 등 진료비 지원

3.2.1 이용권(국민행복카드)이란?

. “이용권”이란 임산부 및 2세 미만인 영유아의 진료와 약제·치료재료 구입 등의 비용으로 지급할 수 있도록 그 이용금액을 전자적으로 기록하여 신용카드 또는 체크카드 등의 형태로 제공하는 증표를 말합니다(「임신·출산 진료비 지급 등에 관한 기준」 제2조제2호).

3.2.2 이용권(국민행복카드) 발급

. 공단은 임신하거나 출산한 직장가입자 또는 피부양자의 신청이 있으면 신청인의 자격과 임신 또는 출산 여부에 대한 확인을 거쳐 신청인에게 이용권(국민행복카드)을 발급해야 합니다(「국민건강보험법 시행령」 제23조제5항).

3.2.3 지원금액

이용권(국민행복카드)으로 결제할 수 있는 금액의 상한은 다음의 구분에 따릅니다. 다만, 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 고시하는 경우에는 다음의 상한을 초과하여 결제할 수 있습니다(「국민건강보험법 시행령」 제23조제7항).

하나의 태아를 임신·출산한 경우 : 100만원
둘 이상의 태아를 임신·출산한 경우 : 140만원

3.2.4 이용권(국민행복카드) 사용방법 및 사용기간

임신하거나 출산한 직장가입자 또는 피부양자는 임신과 출산에 관련된 진료를 받은 경우 임신·출산 진료비를 지급받으려면 요양기관에 이용권(국민행복카드)을 제시해야 합니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제24조제2항).

발급받은 이용권은 임신하거나 출산한 직장가입자 또는 피부양자의 출산일(유산 및 사산의 경우 그 해당일)로부터 2년이 되는 날 및 2세 미만 영유아의 출생일로부터 2년이 되는 날까지 사용할 수 있습니다(「국민건강보험법 시행령」 제23조제6항).

4. 장애인 보조기기에 대한 보험급여

4.1 장애인 보조기기에 대한 보험급여

4.1.1 보조기기 지원

. 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함)에게는 보조기기에 대하여 보험급여를 할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제51조제1항).

4.1.2 보조기기에 대한 공단의 부담금액

. 보조기기에 대한 공단의 부담금액은 다음과 같습니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제1항 및 별표 7 제3호).

구분	공단의 부담금액
수동휠체어, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트 및 전·후방보행차	▪ 기준액, 고시금액 및 실구입금액 중 최저금액의 100분의 90에 해당하는 금액 ▪ 다만, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)의 희귀난치성질환 등을 가진 사람과 별표 2 제3호라목2)의 희귀난치성질환 등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우에는 지급기준금액에 해당하는 금액
그 밖의 보조기기	▪ 기준액 및 실구입금액 중 최저금액의 100분의 90에 해당하는 금액 ▪ 다만, 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)의 희귀난치성질환 등을 가진 사람과 별표 2 제3호라목2)의 희귀난치성질환 등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우에는 지급기준금액에 해당하는 금액

※ “보조기기에 대한 보험급여” 더 알아보기

5. 건강검진

5.1 건강검진 지원

5.1.1 건강검진의 실시

국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 직장가입자와 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함. 이하 같음)에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시합니다(「국민건강보험법」 제52조제1항).

건강검진은 「건강검진기본법」에 따라 지정된 건강검진기관(이하 “검진기관”이라 함)에서 실시합니다(「국민건강보험법 시행령」 제25조제2항).

5.1.2 건강검진 종류별 특징

. 건강검진의 종류에 따른 검진 대상자, 검진주기 및 건강검진 실시 통보를 받는 사람은 다음과 같습니다[「국민건강보험법」제52조제2항,「국민건강보험법 시행령」 제25조제3항, 제4항, 제5항, 「암관리법 시행령」 별표 1, 「건강검진 실시기준」(보건복지부고시 제2022-146호, 2022. 6. 20. 발령, 2022. 6. 30. 시행) 제8조제2항제1호 및 제9조제1항].

건강검진 종류		대상자	검진주기		건강검진 실시 통보
일반건강검진		직장가입자 및 20세 이상인 피부양자	▪ 2년마다 1회 이상 ▪ 다만, 사무직에 종사하지 않는 직장가입자에 대해서는 1년에 1회		▪ 직장가입자 건강검진: 해당 사용자 ▪ 직장가입자의 피부양자 건강검진: 검진 당사자
암검진	위암	40세 이상의 남·여	2년
	간암	40세 이상의 남·여 중 간암 발생 고위험군(간경변증, B형간염 항원 양성, C형간염 항체 양성, B형 또는 C형 간염 바이러스에 의한 만성 간질환 환자)	6개월
	대장암	50세 이상의 남·여	1년
	유방암	40세 이상의 여성	2년
	자궁경부암	20세 이상의 여성	2년
	폐암	54세 이상 74세 이하의 남·여 중 폐암 발생 고위험군[30갑년(하루 평균 담배소비량 X 흡연기간)이상의 흡연력을 가진 현재 흡연자와 폐암 검진의 필요성이 높은 사람]	2년
영유아건강검진		6세 미만의 피부양자	생후 14~35 일	검진 시기에 각 1회	직장가입자
			생후 4 ~6 개월
			생후 9 ~ 12 개월
			생후 18 ~ 24 개월
			생후 30 ~ 36 개월
			생후 42 ~ 48 개월
			생후 54 ~ 60 개월
			생후 66 ~ 71 개월

5.1.3 건강검진 비용의 부담

일반건강검진, 생애전환기건강진단 및 영유아건강검진에 대한 비용은 공단이 전액 부담합니다(「건강검진 실시기준」 제12조제1항).

월별 보험료액이 직전년도 11월 기준으로 해당연도 수검예정 건강보험가입자의 하위 50% 이하에 해당하는 직장가입자 및 피부양자의 암검진 비용은 국가 및 지방자치단체가 각각 100분의 5(다만, 서울특별시는 국가가 100분의 3, 지방자치단체가 100분의 7)를 부담하고, 공단이 100분의 90을 부담합니다[「암검진 실시기준」(보건복지부고시 제2021-355호, 2021. 12. 30. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 제10조제2호 및 제11조제2항].

다만, 직장가입자의 자궁경부암 및 대장암 검진비용은 공단이 전액 부담합니다.

6. 건강보험급여의 제한 및 지급정지

6.1 국민건강보험급여의 제한

6.1.1 고의 또는 중과실 등으로 인한 보험급여의 제한

국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 않습니다(「국민건강보험법」 제53조제1항).

고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 않은 경우
고의 또는 중대한 과실로 「국민건강보험법」 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우

공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도에서 보험급여를 하지 않습니다(「국민건강보험법」 제53조제2항).

6.1.2 보험료의 체납에 따른 보험급여의 제한

공단은 직장가입자가 1개월 이상 소득월액보험료를 체납한 경우 그 체납한 보험료를 완납할 때까지 그 직장가입자 및 피부양자(배우자 및 직계존·비속 등을 말함. 이하 같음)에 대하여 보험급여를 실시하지 않을 수 있습니다. 다만, 보험료의 체납기간에 관계없이 월별 보험료의 총체납횟수(이미 납부된 체납보험료는 총체납횟수에서 제외하며, 보험료의 체납기간은 고려하지 않음)가 6회 미만이거나 직장가입자 및 피부양자의 소득·재산 등이 「국민건강보험법 시행령」 제26조에서 정하는 기준 미만인 경우에는 보험급여가 제한되지 않습니다(「국민건강보험법」 제53조제3항제1호, 제69조제4항제2호 및 「국민건강보험법 시행령」 제26조).

공단은 납부의무를 부담하는 사용자가 직장가입자의 보수월액보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 직장가입자 및 그 피부양자에 대한 보험급여를 실시하지 않을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제53조제4항).

위 규정에도 불구하고 공단으로부터 체납보험료의 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1회 이상 낸 경우에는 보험급여를 할 수 있습니다. 다만, 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회(「국민건강보험법」 제53조제1항에 따라 승인받은 분할납부 횟수가 5회 미만인 경우에는 해당 분할납부 횟수를 말함) 이상 그 승인된 보험료를 내지 않은 경우에는 보험급여를 하지 않을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제53조제5항).

보험급여를 하지 않는 기간(이하 “급여제한기간”이라 함)에 받은 보험급여는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에만 보험급여로 인정합니다(「국민건강보험법」 제53조제6항).

공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우

공단이 급여제한기간에 보험급여를 받은 사실이 있음을 가입자에게 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 이내에 분할납부 승인을 받은 체납보험료를 1회 이상 낸 경우(다만, 체납보험료의 분할납부 승인을 받은 사람이 정당한 사유 없이 5회 이상 그 승인된 보험료를 내지 않은 경우에는 제외함)

6.2 국민건강보험급여의 지급 정지

6.2.1 건강보험급여의 지급 정지 사유

보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음의 어느 하나에 해당하면 그 기간에는 보험급여를 하지 않습니다. 다만, 2. 및 3.의 경우에는 「국민건강보험법」 제60조에 따른 요양급여를 실시합니다(「국민건강보험법」 제54조 및 제6조제2항제2호).

1. 국외에 체류하는 경우
2. 「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 않고 임용된 하사를 포함), 전환복무된 사람 및 군간부후보생
3. 교도소나 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 경우