산업재해보상보험의 특징과 종류 : 2 요양급여 ①에 대해 알아보겠습니다.
산업재해보상보험의 특징과 종류 : 2 요양급여 ①(요양급여 개관, 요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양))등을 정리했습니다.

Ⅱ 요양급여

1. 요양급여 개관

1.1 요양급여의 의의

1.1.1 요양급여의 의의

. “요양급여”란 근로자가 3일 이내에 치유될 수 없는 업무상 부상 또는 질병에 걸렸을 경우 근로자가 치유될 때까지 산재보험 의료기관에서 요양을 하도록 하는 산업재해보상 보험급여를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제40조).

1.2 요양급여의 지급 요건 및 범위

1.2.1 요양급여의 지급 요건

요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제1항).

다만, 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급하지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제40조제3항).

1.2.2 요양급여의 범위

. 산재근로자에게는 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등이 요양급여로 지급됩니다(「산업재해보상보험법」 제40조제4항).

※ 요양급여의 지급요건 및 범위에 대한 자세한 내용은 <요양급여-요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)-요양급여의 지급 요건 및 범위>에서 확인할 수 있습니다.

1.3 요양급여의 지급 방법

1.3.1 원칙적으로 산재보험 의료기관에서의 요양

근로복지공단은 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 원칙적으로 그 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제2항 본문 및 제43조제1항).

※ “산재보험 의료기관”이란 ① 근로복지공단에 두는 의료기관, ② 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원, ③ 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제10조에 따른 보건소(「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원 포함) 중 근로복지공단이 지정한 의료기관 또는 보건소를 말합니다.

※ 산재보험 의료기관에 대한 자세한 사항은 『근로복지공단』에서 확인할 수 있습니다.

※ 요양급여(요양)에 대한 자세한 내용은 <요양급여-요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)-요양급여의 신청 및 지급> 에서 확인할 수 있습니다.

1.3.2 예외적으로 요양비 지급

. 근로복지공단은 부득이한 사유가 있는 경우 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양하게 하는 대신 근로자에게 직접 요양비를 지급할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제40조제2항 단서).

※ 요양비에 대한 자세한 내용은 <요양급여-요양급여(요양비 등)-요양비>에서 확인할 수 있습니다.

1.4 요양기간의 연장 등

1.4.1 요양기간의 연장

. 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 경우에는 그 근로자의 부상·질병 경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 근로복지공단에 제출해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제47조제1항).

※ 요양기간의 연장에 대한 자세한 내용은 <요양급여-요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)-요양기간의 연장>에서 확인할 수 있습니다.

1.4.2 의료기관 변경

요양 중인 근로자는 다음의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 근로복지공단에 의료기관 변경을 신청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제48조제2항).

요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
생활근거지에서 요양하기 위해 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우

※ 의료기관 변경에 대한 자세한 내용은 <요양급여-요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)-의료기관 변경>에서 확인할 수 있습니다.

1.4.3 추가상병요양

업무상 재해로 요양 중인 근로자는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(추가상병)에 대한 요양급여를 신청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제49조).

그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우

※ 추가상병 요양에 대한 자세한 내용은 <요양급여-요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)-추가상병 요양급여>에서 확인할 수 있습니다.

1.4.4 재요양

. 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여(이하 “재요양”이라 함)를 받을 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제51조제1항).

※ 재요양에 대한 자세한 내용은 <요양급여-요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)-재요양>에서 확인할 수 있습니다.

2. 요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)

2.1 요양급여의 지급 요건

2.1.1 요양급여의 지급 요건

요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제1항).

부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여는 지급되지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제40조제3항).

2.2 요양급여의 범위 및 산정기준

2.2.1 요양급여의 범위

요양급여의 범위는 다음과 같습니다(「산업재해보상보험법」 제40조제4항).

진찰 및 검사
약제 또는 진료재료와 의지(義肢), 그 밖의 보조기의 지급
처치, 수술, 그 밖의 치료
재활치료
입원
간호 및 간병
이송

· 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조에서 정하는 사항

2.2.2 요양급여 산정 기준

요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 “건강보험 요양급여기준”에 따릅니다(「산업재해보상보험법」 제40조제5항 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 본문).

※ “건강보험 요양급여기준”이란 「국민건강보험법」 제41조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 「국민건강보험법」 제45조제4항, 「국민건강보험법」 제49조 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 「국민건강보험법」 제51조제2항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조에 따른 기준을 말합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제5항 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 본문).

다만, 요양급여의 범위나 비용 중 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 근로자 보호를 위해 적당하지 않다고 인정되거나 “건강보험 요양급여기준”에서 정한 사항이 없는 경우 등에는 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」(고용노동부 고시 제2021-96호, 2021. 12. 30. 발령 2022. 1. 1. 시행)에서 정하는 기준에 따릅니다(「산업재해보상보험법」 제40조제5항, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제10조제1항 단서).

2.3 산업재해보상보험에서 추가로 인정되는 요양급여

2.3.1 산업재해보상보험에서 추가로 인정되는 요양급여

국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 다음과 같습니다(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제4조제2항 및 별표 2).

치과보철
재활보조기구
보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료
화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료 등
재활보조기구 처방 및 검수료

이송료
치료보조기구
한방 첩약 및 탕전료
전신해부에 따른 비용
재활치료료

냉각부하검사료
처치료
예방접종비용

2.4 요양급여 비지급 대상

2.4.1 요양급여 비지급 대상

다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 요양급여가 지급되지 않습니다(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제5조).

업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」 제2조 및 제3조제1항에서 정하지 않은 요양급여
상급병실 사용료. 다만, 다음의 어느 하나에 해당하는 상급병실 사용료는 요양급여의 범위에서 제외되지 않습니다.

√ 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에 7일의 범위에서 인정(다만, 상급병실 사용 중 그 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 인정하지 않음)
√ 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

2.5 요양급여의 신청 및 지급 절차도

2.6 요양급여의 신청 등

2.6.1 요양급여의 신청

요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)를 받으려는 사람은 요양급여신청서에 요양급여신청소견서를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다[「산업재해보상보험법」 제41조제1항 전단, 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1305호, 2021. 12. 30. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 제7조제1항, 별지 제2호서식 및 제3호서식].

이 경우 신청 대상이 되는 상병이 뇌혈관·심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위 및 어깨부위 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 첨부하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제7조제1항 단서, 별지 제3호의2 서식 및 제3호의3 서식)

※ 요양급여 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.

2.6.2 산재보험 의료기관의 요양급여 신청 대행

근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제2항).

산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외) 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제1항).

※ 산재보험 의료기관이 요양급여신청서에 요양급여 신청 대행에 대한 근로자의 서명이나 날인을 받으면 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 별도로 제출하지 않아도 됩니다(「요양업무처리규정」 제7조제2항).

2.6.3 보험가입자에 대한 요양급여 신청 사실의 통지

요양급여 신청을 받은 공단은 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알려야 합니다. 이 경우 보험가입자는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 공단에 그 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제2항).

공단은 위에 따라 제출된 보험가입자의 의견이 요양급여의 신청 내용과 다를 때에는 그 내용을 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함)에게 알려야 합니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제3항).

2.6.4 요양급여 청구권의 소멸시효

소멸시효 기간

요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다(「산업재해보상보험법」 제112조제1항제1호).

소멸시효 중단

요양급여 청구권의 소멸시효는 요양급여 수급권자의 요양급여 신청(요양비 청구 포함)으로 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단).
따라서 요양급여 신청이 있는 경우 요양급여를 신청한 날부터 역산하여 3년을 넘는 부분에 대한 요양급여 청구권은 소멸시효가 완성되나, 3년 이내의 부분 및 장래 발생할 부분에 대한 요양급여 청구권은 요양급여 신청으로 인해 시효 진행이 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단, 대법원 1989. 11. 14. 선고 89누2318판결).
요양급여 청구권의 소멸시효를 중단시킨 요양급여 신청이 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 요양급여 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미칩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 후단).

2.7 요양급여 지급 결정

2.7.1 요양급여 지급 결정 기간

근로복지공단이 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제1항).

위에 따른 처리기간 7일에는 다음의 기간은 산입하지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제2항).

업무상질병판정위원회의 심의에 걸리는 기간
사업장 및 산재보험 의료기관에 대한 조사에 걸리는 기간
보험급여를 받은 자 또는 받으려는 자가 근로복지공단의 진찰요구에 따라 산재보험 의료기관에서 진찰을 받는데 걸리는 기간
요양급여 신청과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간

근로복지공단이 보험가입자(사업주)에게 근로자의 요양급여 신청을 통지하는데 걸리는 시간 및 근로복지공단의 통지를 받은 보험가입자(사업주)가 근로자의 요양급여 신청에 대해 근로복지공단에 의견 청취에 걸리는 기간
업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간

2.7.2 요양급여 범위 여부의 확인 등

요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대해 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제1항).

확인 요청을 받은 근로복지공단은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 범위에 해당하는 비용으로 확인되면 그 내용을 산재보험 의료기관에 알려야 합니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제2항).

통보받은 산재보험 의료기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(“과다본인부담금”이라 함)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다. 다만, 근로복지공단은 해당 산재보험 의료기관이 과다본인부담금을 지급하지 않으면 해당 산재보험 의료기관에 지금할 진료비에서 과다본인무담을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제3항).

2.7.3 요양급여 결정에 관한 자문

근로복지공단은 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제3항).

“자문의사”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위해 위촉하거나 임명한 의사·치과의사 또는 한의사(근로복지공단의 직원인 의사·치과의사 또는 한의사를 포함함)를 말합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제42조제1항).
“자문의사회의”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대해 체계적으로 자문하기 위해 두는 근로복지공단 소속 기관을 말합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제43조제1항).

2.7.4 업무상 질병에 관한 자문

근로복지공단이나 업무상질병판정위원회는 업무상 질병 여부를 결정할 때 그 질병과 유해·위험요인 사이의 인과관계 등에 대한 자문이 필요한 경우 다음의 기관에 자문할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제22조).

한국산업안전보건공단
그 밖에 업무상 질병 여부를 판단할 수 있는 기관

2.8 요양급여의 지급

2.8.1 산재보험 의료기관에서의 요양

근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여(재요양을 포함함)를 지급하기로 결정한 경우에는 그 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양하게 해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제40조제2항 본문 및 「요양업무처리규정」 제3조제1항 전단).

근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여를 지급하기로 결정한 경우 그 근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 요양을 하고 있으면 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하도록 통보해야 합니다(「요양업무처리규정」 제3조제1항 후단).

※ “산재보험 의료기관”이란 ① 근로복지공단에 두는 의료기관, ② 「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원, ③ 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제10조에 따른 보건소(「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원 포함) 중 근로복지공단이 지정한 의료기관 또는 보건소를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제43조제1항).

※ 산재보험 의료기관에 대한 자세한 사항은 『근로복지공단』에서 확인할 수 있습니다.

2.8.2 건강보험의 우선 적용

요양급여의 신청을 한 사람은 근로복지공단이 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여를 받을 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제42조제1항).

위에 따라 건강보험 요양급여 등을 받은 사람이 「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제42조제2항).

2.8.3 퇴직으로 인한 요양급여 수급권의 소멸 불가능

. 요양급여를 받은 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제88조제1항).

2.9 요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여 등의 지급 제한 및 부당이득 징수

2.9.1 요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여, 상병급여 지급 제한

. 요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상·질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우 보험급여의 지급을 제한하기로 결정한 날 이후에 지급사유가 발생하는 휴업급여 또는 상병보상연금의 20일분(지급사유가 발생한 기간이 20일 미만이면 그 기간 해당 분)에 상당하는 금액을 지급하지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제83조제1항·제3항 및 「산업재해보상보험법 시행령」 제78조제1항).

2.9.2 부당이득 징수

. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여를 받은 사람은 그 금액의 2배에 해당하는 금액을 징수받습니다(「산업재해보상보험법」 제84조제1항 전단).

2.9.3 부당수급자 명단 공개

공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비, 약제비를 지급받은 부정수급자로서 매년 직전 연도부터 과거 3년간 다음의 어느 하나에 해당하는 자의 명단을 공개할 수 있습니다. 이 경우 연대책임자의 명단을 함께 공개할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제84조의2제1항).

1. 부정수급 횟수가 2회 이상이고 부정수급액의 합계가 1억원 이상인 자
2. 1회의 부정수급액이 2억원 이상인 자

3.0 요양기간의 연장

3.0.1 산재보험 의료기관의 진료계획 제출

산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 경우에는 진료계획서에 다음의 사항을 적어 근로복지공단에 제출해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제47조제1항, 「산업재해보상보험법 시행령」 제40조제1항, 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1305호, 2021. 12. 30. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 제15조제1항 및 별지 제7호서식).

해당 근로자의 업무상 재해에 따른 부상 또는 질병의 명칭
해당 근로자의 부상·질병의 경과, 진료내용 및 현재의 상태
요양기간을 연장할 의학적 필요성
향후 입원·통원 또는 취업치료 등 치료방법, 치료내용 및 치료예정기간
그 밖에 해당 근로자의 진료에 필요한 사항

3.0.2 진료계획의 제출기간

산재보험 의료기관은 위의 진료계획을 3개월(부상·질병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우로서 다음의 어느 하나에 해당하는 부상·질병의 경우에는 1년) 단위로 하여 종전의 요양기간(진료계획 변경조치를 한 경우에는 변경된 요양기간을 말함)이 끝나기 7일 전까지 근로복지공단에 제출해야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제40조제2항 및 「요양업무처리규정」 제15조제2항).

진폐
이황화탄소중독증
중추 신경계통의 마비로 폐질등급에 해당되는 신체의 기능 마비를 초래하는 부상·질병
직업성 암
그 밖에 위의 각 사유에 준하는 부상·질병

3.1 진료계획 변경 조치(요양기간 연장)

3.1.1 진료계획 변경(요양기간 연장)

근로복지공단은 산재보험 의료기간이 제출한 진료계획이 적절한지를 심사하여 다음의 구분에 따라 요양연장 기간을 결정해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제47조제2항 및 「요양업무처리규정」 제16조제4항).

진료계획서상의 치료예정기간이 3개월 이내이면 신청한 치료 예정기간의 범위 내에서 요양연장 기간을 인정
진료계획서상의 치료예정기간이 3개월을 초과하면 3개월의 범위 내에서 요양연장 기간을 인정

※ 다만, 치료 예정기간이 3개월을 초과하고 4개월 이하인 경우로서 치료 예정기간이 종료되는 때 또는 그 이전에 요양이 종결될 것으로 인정되면 신청한 치료 예정기간을 요양연장 기간으로 인정할 수 있습니다.

3.1.2 요양기간 연장 통보

. 근로복지공단은 진료계획에 대해 위의 진료계획 변경 조치를 하려면 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알려야 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제41조제3항).

3.2 산재보험 의료기관 변경 요양

3.2.1 산재보험 의료기관 변경 요양 사유

근로복지공단은 다음의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제48조제1항).

1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아서 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
2. 생활근거지에서 요양하기 위해 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
3. 상급종합병원에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
4. 그 밖에 자문의사회의 심의절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우(「산업재해보상보험법 시행령」 제44조)

3.3 산재보험 의료기관 변경 요양의 신청 및 결정

3.3.1 산재보험 의료기관 변경 요양의 신청 사유 및 신청

요양 중인 근로자는 위의 1.부터 3.까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 근로복지공단에 산재보험 의료기관 변경 요양을 신청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제48조제2항).

위의 1.부터 3.까지의 어느 하나에 해당하는 사유로 의료기관 변경 요양을 신청하는 근로자는 의료기관 변경 요양신청서에 의료기관 변경 요양소견서를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다[「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1305호, 2021. 12. 30. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 제11조제1항 본문 및 별지 제5호서식, 제6호서식].
다만, 의료기관 변경 요양의 신청 사유가 다음에 해당하면 의료기관 변경 요양소견서를 제출하지 않아도 됩니다(「요양업무처리규정」 제11조제1항 단서).

√ 위 1.의 경우로써 「요양업무처리규정」 제18조제3항제3호에 따른 진찰결과 전물재활치료가 필요하여 재활인증 의료기관으로 전원하는 경우
√ 위 2. 의 경우

※ 산재보험 의료기관 변경 요양 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.

3.3.2 의료기관 변경 요양 신청에 대한 결정

. 근로복지공단은 의료기관 변경 요양 신청을 받은 때에는 의료기관 변경 요양 신청 사유의 타당성을 검토하여 의료기관 변경 요양 여부를 결정해야 합니다(「요양업무처리규정」 제11조제2항).

3.4 직권 의료기관 변경 요양

3.4.1 직권 의료기관 변경 요양 사유

근로복지공단은 다음의 어느 하나에 해당하면 직권으로 산재근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제12조제1항).

위의 1.부터 4.까지 어느 하나의 사유가 있는 경우
산재보험 의료기관이 진료제한 조치를 받은 경우
산재보험 의료기관이 산재보험 의료기관 지정취소를 받은 경우
산재근로자가 병행진료를 받는 경우에 주된 상병에 대한 치료가 종료된 이후 병행진료의 대상이 된 상병에 대한 치료가 계속 필요하여 병행진료를 담당하고 있는 산재보험 의료기관으로의 의료기관 변경이 필요한 경우

3.4.2 휴업급여 또는 상병보상연금의 일시 중지

. 요양 중인 근로자가 근로복지공단의 의료기관 변경 요양 지시를 정당한 사유 없이 따르지 않은 경우 의무를 이행하도록 지정한 날의 다음 날부터 그 의무를 이행한 날의 전날까지 휴업급여 또는 상병보상연금을 일시 중지할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제120조제1항 및 「산업재해보상보험법 시행령」 제119조제2항·제3항).

※ 병행진료

근로복지공단은 산재근로자가 다음의 어느 하나에 해당하면 서로 다른 2개의 산재보험 의료기관에서 병행진료를 하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제17조제1항).

1. 요양 중인 산재보험 의료기관에 치과, 안과, 이비인후과, 비뇨의학과, 정신건강의학과, 피부과, 신경과, 흉부외과, 내과, 마취통증의학과가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 통원 진료가 필요한 경우

2. 수술 후 상병상태를 확인하기 위해 수술을 한 산재보험 의료기관에 통원 진료가 필요한 경우

3. 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 폐암진료를 위해

「산업재해보상보험법」 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 요양이 필요한 경우

4. 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 수술이 필요한 합병증 또는 속발증이 발생하였으나 해당 산재보험 의료기관에서 수술이 불가능한 경우

5. 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 진폐 요양급여 지급대상 합병증 또는 속발증이 발생할 우려가 있거나 그 이외의 질병이 발생한 경우로서 상급 의료기관에서 진료할 특별한 사유가 있다고 해당 산재보험 의료기관에서 인정하는 경우

6. 요양 중 산재보험 의료기관에 자기공명영상진단(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 본스캔 검사 및 근전도 검사를 위한 검사장비가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 검사가 필요한 경우

7. 산재근로자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관이 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료기관으로 지정되어 있지 않아 요양 중 다른 산재보험 의료기관에서 응급처치를 한 경우

8. 인접한 장소(같은 건물이나 일정한 구역을 말함)에서 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관이 서로 협의하여 진료체계를 이루고 있는 경우 산재근로자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시진료가 필요한 경우

√ 한의과 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자가 약제의 투여 등으로 의과 산재보험 의료기관에서 통원진료가 필요한 경우

√ 통원요양 중인 산재근로자가 서로 다른 상병으로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시에 통원진료가 필요한 경우

9. 해당 산재근로자가 수술 등 상병의 치료를 목적으로 다른 산재보험 의료기관(상급종합병원으로 한정)으로 의료기관 변경 요양을 하기 위해 미리 의료기관 변경 요양을 하려는 그 산재보험 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료를 받는 경우

10. 산재근로자가

「산업재해보상보험법」 제43조제1항제1호에 해당하는 의료기관 또는 「산재보험 의료기관 관리 규정」(근로복지공단 규정 제1234호, 2020. 10. 29. 발령, 2020. 11. 2. 시행) 제6조제2항에 따라 이사장이 정한 재활치료전문 산재보험 의료기관에서 전문적인 재활치료의 필요성을 판단하기 위하여 전원요양 전에 통원진료를 받는 경우

11. 뇌혈관질환으로 업무상 재해로 인정받은 산재근로자가

「의료법」 제3조제3항에 따른 종합병원 이상에서 수술을 하지 않고 전원을 한 후 계속적인 약물치료 등 경과관찰이 필요한 경우

12. 현재 요양 중인 산재보험 의료기관에서 시설 및 전문 인력이 없고 통원요양으로 수술 및 처치가 가능한 경우

3.5 추가상병 요양급여

3.5.1 추가상병 요양급여의 신청 사유

업무상 재해로 요양 중인 근로자(이하, “산재근로자”라 함)는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 “추가상병”이라 함)에 대한 요양급여를 신청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제49조).

그 업무상 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
그 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우
요양 중의 사고는 요양급여의 신청에 관해 추가상병으로 봅니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제45조).

3.6 추가상병 요양급여의 신청 및 결정

3.6.1 추가상병 요양급여 신청

. 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 추가상병 요양급여를 신청하려면 추가상병신청서에 추가상병소견서를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다[「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1305호, 2021. 12. 30. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 13조제1항, 별지 제30호서식 및 별지 제31호서식].

※ 추가상병 요양급여 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.

3.6.2 추가상병 요양급여 지급 결정

. 근로복지공단이 추가상병 신청을 받은 때에는 그 상병의 진단일, 발병원인, 요양의 필요성 등을 확인하여 추가상병 요양급여의 지급 여부를 결정해야 합니다(「요양업무처리규정」 제13조제2항).

3.7 재요양

3.7.1 재요양의 의의

“재요양”이란 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 다시 받는 요양급여를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제51조제1항).

※ “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대해 더 치료를 해도 효과를 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제5조제4호).

3.8 재요양의 요건

3.8.1 재요양의 요건

재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대해 요양급여(요양급여를 받지 않고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정합니다(「산업재해보상보험법」 제51조제2항 및 「산업재해보상보험법 시행령」 제48조제1항).

치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양을 통해 호전되는 등 치료효과를 기대할 수 있을 것

3.9 재요양의 신청 및 지급 결정

3.9.1 재요양 신청

산재근로자가 재요양을 받으려면 재요양신청서 및 재요양소견서에 다음의 서류를 첨부하여 근로복지공단에 재요양을 신청해야 합니다[「산업재해보상보험법」 제51조제2항, 「산업재해보상보험법 시행령」 제48조제2항, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제31조제1항, 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1305호, 2021. 12. 30. 발령, 2022. 1. 1. 시행) 제14조제1항, 별지 제33호서식 및 별지 제33호의2서식].

1. 재요양의 대상이 되는 부상·질병 상태와 재요양의 필요성에 관한 의사·치과의사 또는 한의사의 진단서 또는 소견서

2. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문·합의서 등의 서류

3. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서

※ 다만, 요양소견서를 제출할 수 없는 사정이 있는 경우에는 재요양의 대상이 되는 상병, 치료기간, 재요양 사유 등이 명시된 진단서 또는 소견서를 첨부하여 신청할 수 있습니다(「요양업무처리규정」제14조제1항 단서).

근로복지공단은 산재근로자가 위의 3.에 따른 본인의 확인서를 제출하게 하는 대신 요양급여신청서에 산재근로자가 서명하거나 날인을 하는 방법으로 하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제14조제2항).

※ 재요양 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.

3.9.2 재요양 지급 결정

. 근로복지공단은 산재근로자로부터 재요양 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 재요양을 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제1항 및 제31조제2항).

재요양

Q. 치료가 끝난(요양종결) 후 병이 재발한 경우에는 어떻게 해야 하나요?

A. 치료가 끝난(요양종결) 후 업무상 재해로 생긴 질병 또는 부상이 재발하거나 악화되어 이를 치료하기 위해 재요양이 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 산재근로자는 요양종결 당시 병원을 관할하는 근로복지공단 지사나 회사를 관할하는 근로복지공단 지사에 재요양신청을 할 수 있습니다.

재요양을 할 수 있는 사유는 다음과 같습니다.

① 일반상병으로서 당초의 상병과 재요양 신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우

② 내고정술에 의해 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요 한 경우

③ 의지장착을 위해 절단부위 재수술이 필요하다고 인정되는 경우